от
_______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя,
отчество)
паспорт
номер ______________________,
выдан_____________________________________________________________________________
(кем выдан)
___________________________________________________________"____"_______________
года,
(дата
выдачи)
родившийся
"____"________года______________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
(когда
и где родился - число, месяц, год, страна, область, город, населенный пункт)
зарегистрированный
(прописанный) по адресу ___________________________________________
___________________________________________________________________________________
( страна, область, город, населенный пункт, почтовый индекс и точный
адрес прописки)
Прошу Оператора системы Вебмани
Трансфер (Сермекс Групп) принять мои личные данные в качестве
аттестационных и считать меня владельцем персонального аттестата ВМ –
идентификатора:
__ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__
укажите свой ВМ – идентификатор
Моя контактная информация:
Телефоны:
_____________________________________________Факс: ________________________
Адрес
электронной почты: _____________________________________________________________
Адрес
интернет сайта: ________________________________________________________________
Место
пребывания (если не совпадает с адресом прописки): ________________________________
___________________________________________________________________________________
(страна, область,
город, населенный пункт, почтовый индекс и точный адрес места пребывания)
Я подтверждаю свое желание получить персональный аттестат Вебмани
Трансфер и удостоверяю настоящее заявление собственноручной подписью:
_________________________ /__________________________________________/
(подпись) (ФИО)
“___” _____________ 200__ года